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世界免疫周:專家建議國家免疫規劃擴容,推動9-15歲女孩接種HPV疫苗

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(原標題:世界免疫周:專家建議國家免疫規劃擴容,推動9-15歲女孩接種HPV疫苗)

疫苗接種是傳染病預防控制領域最為重要的公共衛生措施。

四月的最后一周是世界衛生組織認定的世界免疫周。今年世界免疫周的主題是“疫苗使我們更緊密”,關注新冠肺炎疫情下常規免疫接種項目所面臨的挑戰,以及如何繼續擴大免疫接種項目的覆蓋范圍,以提升廣大民眾的健康福祉。

中國的國家免疫規劃自1978年實施以來已取得了顯著成就,但目前尚未覆蓋PCV(肺炎鏈球菌)結合疫苗、HPV(人乳頭瘤病毒)疫苗、Hib(b型流感嗜血桿菌)疫苗等種類。將上述疫苗納入國家免疫規劃能帶來怎樣的健康和經濟效益?

4月27日,在蓋茨基金會舉行的“擴大國家免疫規劃,助力實現健康公平”研討會上,中國疾病預防控制中心副主任馮子健向包括21世紀經濟報道在內的媒體表示,擴大國家免疫項目將是未來健康工作的重點,需要進一步將新疫苗納入免疫規劃,同時將免疫覆蓋人群擴展至成人。

對于防治宮頸癌有突出成效的HPV疫苗也成為與會專家討論的熱點。當前,深圳、鄂爾多斯與廈門三地已經率先開展適齡女孩的HPV疫苗免費接種。中國醫學科學院腫瘤醫院流行病學室主任趙方輝教授指出,應通過創新試點的工作,推動更多9-15歲的女孩納入免費接種范圍。若能將由治療為主的模式盡快轉換為以預防為主的優化路徑,我國有望將在2047年消除宮頸癌。

如何確保疫苗的公平性與可及性?世界衛生組織駐華代表處免疫規劃技術官員左樹巖說,第一是要注重已在國家免疫規劃疫苗的公平使用,對欠發達地區進行疫苗覆蓋率的重點監測;第二,針對國家免疫規劃尚未覆蓋的疫苗,欠發達地區應探索多種籌資機制;第三是應保證疫苗供應鏈的開放與合作,在全球范圍內擴大產能的同時,注重采購與分配的公平。

國家免疫規劃擴容有哪些挑戰?

“無論怎么強調預防接種對世界人民健康的影響,都不過分。除了安全飲用水,沒有任何其它措施對降低死亡率和促進人類健康成長有如此巨大的影響!瘪T子健援引世界免疫學專家普洛特金的名言強調,疫苗接種是傳染病預防控制領域最為重要的公共衛生措施。

我國疫苗主要分為兩類。由政府免費向公眾提供的疫苗,即納入國家免疫規劃的“一類苗”,主要由各省市政府制定招標計劃,統一采購并發放至各接種點;由公眾自費受種的“二類苗”則主要由各接種點自行采購,其價格通常參照市場定價。

國家免疫規劃實施四十余年來,業已形成了“14苗防15病”的格局。目前,我國已徹底消滅天花,實現了“無脊灰狀態”,2007年至今無白喉病例報告,麻疹發病率降至百萬分之零點六,流腦、乙腦發病率已至歷史最低水平,另基本控制了乙肝等疾病。

盡管成效卓著,但馮子健指出,國家免疫規劃仍存在多聯、多價的疫苗數量較少等問題。自2008年以后,國家免疫規劃并未進一步擴容。

根據左樹巖介紹的數據,當前已經有192個國家將Hib疫苗納入免疫規劃,150個國家將PCV疫苗納入免疫規劃,112個國家將輪狀病毒疫苗納入免疫規劃,110個國家將HPV疫苗納入免疫規劃。而這些疫苗在中國仍需自費接種。

趙方輝表示,把疫苗納入免疫規劃需要考慮到疾病負擔、疫苗的有效性和安全性、成本效益和衛生經濟學的評價以及疫苗的產能和供應等多種因素。

其中成本效益是影響國家免疫規劃擴容的關鍵因素。根據中央政府采購網發布的公告,2021年國家免疫疫苗采購涉及I型III型脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸等14個品種國家免疫規劃疫苗,共計2.42億支,預算總金額36.30億元。而經蓋茨基金會高級項目官杜珩測算,若要將上述Hib、PCV、輪狀病毒、HPV四類疫苗納入國家免疫規劃,即使以市場最低價中標,預算總金額也需至少提升30倍。杜珩表示:“這是一個巨大的挑戰,不能完全依賴于中央財政統一的撥付,應考慮多種的籌資機制、支付機制!

杜珩認為,面臨公共財政支出的巨大壓力,預先的市場塑形工作頗為重要:“可以參考全球疫苗免疫聯盟(Gavi)的采購計劃,它會提前五年左右和廠家溝通價格和采購量,這樣就使得企業在生產、甚至研發階段,已經考慮到這部分市場,為高產能預先設計成本可控的工藝。而如果疫苗還停留在較小量自費市場,等到疫苗上市之后再通過談判等方式控制價格,降價的空間就相對有限!

馮子健表示,國家免疫規劃政策制定面臨諸多任務,其一是衡量候選疫苗待納入規劃的優先性。

其二是國家免疫規劃的概念、籌資機制需要拓展!昂芏鄧页苏鲑Y覆蓋部分低收入人群以外,往往利用健康保險的方式擴大免疫覆蓋!瘪T子健說。

其三是現有國家免疫規劃疫苗接種的程序需要進行優化和調整,要用更好的疫苗替代現有的疫苗。要利用決策機制不斷加強免疫服務模式和接種服務實踐,為新疫苗研發和老疫苗升級換代提供戰略性指導,包括制定利用疫苗接種控制、消除疾病的目標策略。

我國有望在2047年消除宮頸癌

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。在2020年,全球約有60.4萬宮頸癌新發病例,34.2萬死亡病例。自2000年后,宮頸癌在中國的發病趨勢逐年上升,2000-2015年間,標化發病率年均增幅為8.9%。

人乳頭瘤病毒簡稱HPV,是宮頸癌發生的主要病因。而HPV疫苗則是全球第一個用于預防腫瘤的疫苗。趙方輝表示:“HPV疫苗的問世,標志著宮頸癌防治已步入免疫預防的新時代!

目前,中國是全球唯一有四種HPV疫苗在市面上使用的國家。該四款產品分別為英國葛蘭素史克生物制品生產的希瑞適(二價),目標范圍為9-45歲女性;美國默沙東公司生產的佳達修(四價),目標范圍為20-45歲女性;美國默沙東公司生產的佳達修-9(九價),目標范圍為16-26歲女性;以及中國廈門萬泰生物科技有限公司生產的馨可寧(二價),目標范圍為9-45歲女性。

截至2020年12月,中國累計批簽發3500萬劑HPV疫苗。但杜珩指出:“這些接種基本上是在自費市場,也就是說基本上是在女性有了工作,而且有一定的經濟基礎之后自費接種完成的。反觀世界衛生組織的指南建議,HPV疫苗需要在女性9-15歲階段接種才能達到最好的預防效果!

根據趙方輝提供的數據,2017-2019年上海市9-15歲人群HPV疫苗接種率僅為3.81%。她表示:“目前批準的四種疫苗上除了九價苗是針對16-26歲以外,其他基本針對9-45歲之間。當然這個年齡的差別也會造成公眾的一個誤區,現在很多女孩兒,或者是一些公眾,為了等待九價苗延誤了最佳的接種時期!

在趙方輝看來,下一步應當在科學論證的基礎上對HPV疫苗納入國家免疫規劃進行統籌研究。從國家層面上,應積極鼓勵條件允許的地區推動試點先行,探索更靈活的疫苗接種方式和接種策略,逐步擴大推廣疫苗在適齡女性的接種。

目前,我國已有深圳、鄂爾多斯、廈門三地開展HPV疫苗試點接種工作。2018年4月起,深圳將二價和四價HPV疫苗納入醫療保險個人賬戶支付范圍,目前已初步制定針對初中女孩的HPV疫苗接種的計劃。

2020年8月,鄂爾多斯準格爾旗免費為近萬名13周歲以上中小學在校女學生開展HPV疫苗接種。2021年1月,鄂爾多斯市計劃為全市戶籍13到18周歲女性免費接種HPV疫苗。

2020年9月,廈門市衛健委決定在2020-2022年期間,免費為廈門市適齡在校女生提供國產二價HPV疫苗接種。

在HPV疫苗納入免疫規劃之后,鄂爾多斯與廈門兩地的少女人群接種率在幾個月內已提高至80%以上。

趙方輝表示,為進一步推進我國的宮頸癌消除工作,需將由治療為主的模式盡快轉換為以預防為主的優化路徑。在擴大HPV疫苗接種覆蓋率方面,在2021年開始對9歲女孩進行常規的二價HPV疫苗接種,在2022-2025年對25歲以下女孩進行HPV疫苗階段性補接種,隨著技術的發展和產能的提升,在2031年,可及時用九價疫苗替換二價疫苗;在疫苗產量限制下以最快的速度將接種覆蓋率提升至90%。

在宮頸癌篩查及治療方面,針對未接種疫苗的女性,應在其35-64歲時進行每5年一次的基于HPV檢測的宮頸癌篩查,在篩查服務資源的限制下以最快的速度擴大篩查人群覆蓋率;對于接種過二價疫苗的女性,應在其40-55歲時每5年進行一次篩查;而對于接種過九價疫苗的人群,僅需在其40、45和55歲時進行3次篩查。

趙方輝稱,以上優化路徑將是一種符合成本效益原則,同時獲得收益最大的消除宮頸癌策略。若能按步推進,預計到2047年,中國將有望實現消除宮頸癌的目標。

保證欠發達地區疫苗的公平可及

疫苗的公平性與可及性很大程度上影響著健康公平。在全球范圍內,不同國家、各國的不同地域都存在疫苗接種不均的情況。以百白破疫苗(DTP)為例,據左樹巖介紹的數據,只有51個國家的DTP第三針接種率超過90%,并且在每個地區的覆蓋率超過80%;有將近1970萬嬰兒沒有接種DTP疫苗或者沒有完成全程接種;有21個國家在2010年后沒有將新疫苗納入國家免疫規劃,其中主要是低收入和中等收入國家。

左樹巖表示,流動人口現象、中等收入國家負擔不起新疫苗、全球疫苗供應短缺等問題已為疫苗公平帶來挑戰。為化解挑戰,國際社會需達成共識,那就是消滅疾病最終取決于強有力的國家免疫規劃,而不是簡單垂直地針對一種疾病實施一個項目,而需要整體系統能力的提高。

具體到我國而言,馮子健認為:“免疫政策的制定過程需要遵循無偏的、綜合考量的、系統的、審慎、合理、可理解和可循證的國際標準。提高政策制定過程的透明度,增強免疫政策的公信力和可辯護性,這是時代對我們的要求!

如何保證欠發達地區疫苗的可及性?左樹巖提出三點建議。第一是要注重已在國家免疫規劃疫苗的公平使用。對于接種難度較高的個別地方、偏遠山區,需通過數據監測指導,集中力量提高這些地區的接種率。

第二是針對國家免疫規劃尚未覆蓋的疫苗,欠發達地區經濟負擔較重,財政難以承受!耙腋我呙绲耐茝V過程可供借鑒。乙肝疫苗初期在中國的推廣工作主要通過政府與Gavi的合作進行。Gavi負責資助中國的貧困縣,一段時間以后再逐漸撤出,由政府承接包括貧困縣在內的所有地區的疫苗接種工作,取得了良好的效果!弊髽鋷r說。

第三是應保證疫苗供應鏈的開放與合作,在全球范圍內擴大產能的同時,注重采購與分配的公平。左樹巖強調,應加強全球供應鏈中的合作,譬如有的廠商負責原液制造,再將原液運輸至其他企業灌裝為疫苗成品,可有效提升產能。

而疫苗本身可以通過世界衛生組織的疫苗預認證(PQ)機制和緊急使用清單(EUL)機制被國際機構認可,并通過國際機構采購和公平分配。

(作者:尤方明 編輯:周上祺)

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